Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής - Μία βόμβα στην κοιλιά έτοιμη να εκραγεί

Η αορτή είναι η κύρια αρτηρία του ανθρώπινου σώματος, η οποία εκφυόμενη από την αριστερή κοιλία της καρδιάς μεταφέρει οξυγόνο μέσω των κλάδων της σε ολόκληρο το ανθρώπινο σώμα.

Το τμήμα της αορτής που διατρέχει την κοιλιακή κοιλότητα ονομάζεται κοιλιακή αορτή. Η φυσιολογική διάμετρος της κοιλιακής αορτής κατά μέσον όρο είναι στους άρρενες 20mm.

Τι ορίζεται ως ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής; H  εντοπισμένη αύξηση της διαμέτρου της κοιλιακής αορτής > 50% συγκριτικά της φυσιολογικής διαμέτρου της. Η πιο συχνή εμφάνιση ανευρύσματος  αορτής  αφορά την κοιλιακή αορτή κάτωθεν των νεφρικών αρτηριών (90% των αορτικών ανευρυσμάτων).

Επιδημιολογία/ Αιτιολογία- Παράγοντες κινδύνου:

Ο επιπολασμός της ανευρυσματικής νόσου φαίνεται να έχει αυξηθεί  στον Δυτικό κόσμο μετά την δεκαετία του 50 ώστε να αποτελεί σήμερα την δέκατη αιτία θανάτου. Είναι νόσος των ανδρών σε αναλογία  3-5 φορές υψηλότερη σε σχέση με τις γυναίκες. Στους άνδρες ο επιπολασμός αυξάνεται  μετά την ηλικία των 55 ετών με κορύφωση την 8^η δεκαετία όπου φτάνει το 6%. Η εμφάνιση του στις γυναίκες είναι κατά μία 10ετία αργότερα.

Η αιτιοπαθογένεια του  αορτικού κοιλιακού ανευρύσματος (ΑΚΑ) είναι πολυπαραγοντική. Είναι εν μέρει μια γενετικά καθορισμένη νόσος, όπου η ανθεκτικότητα του αορτικού τοιχώματος είναι μειωμένη. Με ερευνητικές μελέτες, έχουν βρεθεί διαταραχές στα δύο βασικά συστατικά του αορτικού τοιχώματος της ελαστίνης και του κολλαγόνου καθώς και αυξημένη δραστηριότητα πρωτεολυτικών ενζύμων κυρίως των μετταλοπρωτεϊνασών. Επίσης μικροβιακοί παράγοντες, όπως η χρόνια λοίμωξη με χλαμύδια πνευμονίας έχουν ενοχοποιηθεί για την ανευρυσματική νόσο.

Παρότι ο ακριβής  μηχανισμός της δημιουργίας του ανευρύσματος δεν είναι ακόμη γνωστός,    παράγοντες κινδύνου είναι η αυξημένη ηλικία, (εμφάνιση άνω των 55 ετών), το κάπνισμα, η υπέρταση, το οικογενειακό ιστορικό και η αθηρωματική νόσος.

Συμπτώματα

Η πλειοψηφία  των  ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής είναι ασυμπτωματικά. Σε ασθενείς με μικρό σωματικό βάρος, το ανεύρυσμα γίνεται αισθητό σαν παλλόμενη κοιλιακή μάζα στης περιοχή αριστερα του ομφαλού από τους ίδιους. Ενώ σε περίπτωση μικρορήξεων  ή απότομης διάτασης στο τοίχωμα της αορτής είναι δυνατόν να αναφέρει ο ασθενής πόνο στην οσφύ. Στο 70% των ασθενών, το ανεύρυσμα αποτελεί τυχαίο εύρημα διαγνωστικών επεμβάσεων (υπέρηχο ή αξονική τομογραφία )  για κάποια άλλη πάθηση όπως χολολιθίαση ή έλεγχος προστάτη με υπερηχογράφημα.

Η μοναδική συμπτωματολογία του ανευρύσματος εμφανίζεται κατά την ρήξη του . Ο ασθενής εμφανίζει αιφνίδιας έναρξης πόνου συνεχές ή κωλικοειδές  στην κοιλία ή στην οσφύ ,οποίος μπορεί να αντανακλά στους γλυπτούς , βουβώνες , όσχεο ή και στο κάτω άκρο. Εξαιτίας  της μεγάλης απώλειας αίματος μπορεί να αναφέρεται συγκοπικό και σημεία υπογκαιμικής καταπληξίας (ιδρώτας ζάλη, χαμηλή αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία).

Πιο σπάνια  επιπλοκή του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής είναι οι πολλαπλές περιφερικές εμβολές στα δάκτυλα (σύνδρομο των μπλε δακτύλων) εξαιτίας της απόσπασης μικρών θρόμβων από τον ανευρυσματικό σάκο, οι οποίοι με τη ροή του αίματος αποφράσουν τις δακτυλικές αρτηρίες των ποδιών.

Διάγνωση 

Το απλό υπερηχογράφημα κοιλίας αποτελεί τον πιο εύκολο και γρήγορο τρόπο διάγνωσης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Το έγχρωμο υπερηχογραφημα κοιλιακής αορτής και λαγονίων συστήνεται για την παρακολούθηση των μικρών ανευρυσμάτων διαμέτρου 3-5 cm (συνήθως κάθε 6-12 μήνες ). Σε περιπτώσεις μεγάλων ανευρυσμάτων διαμέτρου > 5 cm που πρόκειται να αντιμετωπιστούν χειρουργικά πρέπει να γίνεται αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό ή ελικοειδής αξονική τομογραφία προκειμένου να επιλεγεί η κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση και να λήφθούν όλες οι ανατομικές πληροφορίες  που χρειάζονται για αυτήν.

Θεραπεία

Εξαιτίας της μεγάλης θνητότητας της ρήξης του ΑΚΑ, η οποία αγγίζει σχεδόν το 90% των περιπτώσεων, η θεραπεία του θα πρέπει να γίνεται πρίν επέλθει ρήξη.

Η θεραπευτική ένδειξη του ΑΚΑ υπάρχει, όταν η διάμετρος του είναι μεγαλύτερη των 50mm (5,0cm). H επικινδυνότητα της ρήξης σχετίζεται άμεσα με την διάμετρο του. ΑΚΑ με διάμετρο 5-6 cm έχουν ετήσιο κίνδυνο ρήξης 5%-10%, με διάμετρο 6-7 cm  έχουν κίνδυνο ρήξης 10-20% και > 7 cm έχουν κίνδυνο ρήξης > 20%. Στα ανευρύσματα με διάμετρο < 5 cm συστήνεται περιοδική υπερηχογραφική παρακολούθηση.  

Θεραπευτικές επιλογές

Σήμερα υπάρχουν δύο μέθοδοι αντιμετώπισης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, η ανοικτή χειρουργική και η ενδαγγειακή αποκατάσταση.

Η ανοικτή χειρουργική θεραπεία αποτελεί την κλασική μέθοδο αντιμετώπισης ΑΚΑ με εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα. Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία και διενεργείται τομή στην κοιλιακή χώρα, αφαιρείται το ανεύρυσμα και η αποκατάσταση της κοιλιακής αορτής γίνεται με ειδικό συνθετικό μόσχευμα. Μετεγχειρητικά ο ασθενής θα παραμένει για 24 ώρες στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ενώ ο χρόνος νοσηλείας είναι 5-7  ημέρες. Η πλήρης ανάρρωση γίνεται περίπου σε ένα μήνα. Πρόκειται για μία από τις μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις κοιλίας με θνητότητα 3-5%.Η εμφάνιση επιπλοκών της ιδιαίτερα συστηματικών αυξάνεται σε  περιπτώσεις ασθενών με προυπάρχουσα καρδιακή, νεφρική και αναπνευστική ανεπάρκεια.

Η ενδαγγειακή αποκατάσταση αποτελεί την σύγχρονη ελάχιστα επεμβατική τεχνική θεραπείας ΑΚΑ. Γίνεται υπό γενική ή περιοχική ή και τοπική αναισθησία. Μέσω μικρών βουβωνικών τομών παρασκευάζονται οι μηριαίες αρτηρίες (αρτηρίες των ποδιών )  και υπό αγγειογραφικό έλεγχο γίνεται η εισαγωγή ενδοαυλικού νάρθηκα (stent), οποίος τοποθετείται στον αυλό της αορτής και αποκλείει το ανεύρυσμα. Για την επιλογή αυτής της τεχνικής απαιτούνται συγκεκριμένα κριτήρια της ανατομίας του ανευρύσματος καθώς και ο κατάλληλος εξοπλισμός (ειδικό αγγειογραφικό μηχάνημα C-arm ) στο χειρουργείο. Η περιεγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα είναι μικρότερη από την ανοικτή επέμβαση για αυτό αποτελεί καλύτερη θεραπευτική μέθοδος σε επιβαβαρυμένους ασθενείς. Ο χρόνος νοσηλείας είναι 2-4 ημέρες και ο ασθενής σε μικρό χρονικό διάστημα επανέρχεται στη φυσιολογική δραστηριότητα. Σε αντίθεση με την ανοικτή χειρουργική , ο ασθενής με ενδαγγειακή αντιμετώπιση ΑΚΑ χρειάζεται συνεχή μετεγχειρητική παρακολούθηση με αξονική αγγειογραφία στις 30 ημέρες, 6 μήνες, 12 μήνες και μετά ετησίως εφόρου ζωής. Ο επανέλεγχος αυτός είναι απαραίτητος ώστε να εντοπιστούν τυχόν ενδοδιαφυγές, που πιθανόν ανάλογα με το είδος τους να χρειαστούν επανεπέμβαση.

Πρόληψη

Δεν υπάρχει φαρμακευτική αγωγή πρόληψης του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής. Συνιστάται από πολλούς αγγειοχειρουργούς προληπτικός έλεγχος με έναν απλό υπέρηχο κοιλίας της κοιλιακής αορτής,  ιδιαίτερα άνδρες άνω των 55 ετών με οικογενειακό ιστορικό ή με παράγοντες κινδύνου όπως το κάπνισμα.

Σε άτομα με μικρά ανευρύσματα ή διάταση της κοιλιακής αορτής, εκτός της τακτικής υπερηχογραφικής παρακολούθησης, συνίσταται διακοπή του καπνίσματος, έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και μείωση της χοληστερίνης του αίματος με σκοπό την μείωση του ρυθμού αύξησης της διαμέτρου της αορτής.

Γράφει η Φραγκίσκα Σιγάλα, Επίκουρη Καθηγήτρια Αγγειοχειρουργικής Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Αγγειοχειρουργική Μονάδα, 1^η Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθηνών

ΠΗΓΗ:boro.gr